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保險公司稱意外傷害事故發(fā)生地點不在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)拒賠怎么辦？#團體意外傷害保險

2025年01月13日
15:12
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜糾葛中，主體資格的認定、事故區(qū)域的界定以及免責條款的效力，往往成為引發(fā)激烈爭議的關(guān)鍵節(jié)點。李 XX 與 XX 保險公司之間的這場糾紛，正是此類矛盾的典型呈現(xiàn)。

一、案件簡要事實

2016 年 1 月 16 日，原告李 XX 在第三人XX勞務公司承建的銅仁市XX區(qū)某項目工地挖孔樁作業(yè)時，不慎掉入孔樁底部，致頭部、腿部受傷，住院治療 135 天。隨后，李 XX 申請工傷認定，被認定為工傷。經(jīng)鑒定，其傷情分別被認定為十級傷殘（參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》）和九級傷殘（參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》）。第三人XX勞務公司曾就賠償問題提起民事訴訟，法院判令其向李 XX 賠付各項費用共計 191811.25 元。此前，2015 年 10 月 10 日，第三人XX勞務公司在 XX 保險公司投保意外傷害保險，保險期限自 2015 年 10 月 11 日至 2016 年 10 月 10 日，保險金額包括平安建筑工程團體意外傷害保險 300000 元 / 人，平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險 25000 元 / 人。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司提出原、被告非本案適格當事人的抗辯。認為從保險單載明信息看，投保人住所及簽單單位等信息指向存在問題，同時質(zhì)疑原告與投保人之間勞動關(guān)系的關(guān)聯(lián)性，進而否定原告的被保險人資格。另外，保險公司認為即便保險合同成立，案涉意外傷害事故發(fā)生地點不在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)，依據(jù)保險合同約定，保險公司不承擔保險責任。其強調(diào)施工區(qū)域和生活區(qū)域以承保時投保人提供的施工合同和（或）施工圖樣說明為準，而事故發(fā)生地不符合這一標準。再者，保險公司主張保險合同中的免責條款已生效，其不應承擔賠償責任。然而，對于是否履行提示或明確說明義務，卻未能提供證據(jù)加以證明。

三、法院認為

保險合同系各方真實意思表示，合法有效。關(guān)于主體資格，依據(jù)相關(guān)法律及司法解釋，認定 XX 保險公司和原告李 XX 均為適格當事人。對于保險公司是否履行提示說明義務，因保險公司未能提供證據(jù)佐證，根據(jù)《保險法》規(guī)定，其未履行該義務，案涉保險條款對投保人及被保險人不產(chǎn)生效力。同時，事故發(fā)生在承保期限內(nèi)、承保范圍內(nèi)，且屬于承保事由，故判決 XX 保險公司應向原告李 XX 支付平安建筑工程團體意外保險金 55685.24 元。

四、何帆律師評析

本案中，核心在于保險合同條款的效力及保險公司的賠付責任。保險公司以主體不適格、事故地點不符及免責條款為由拒賠，但未能充分舉證。法院依據(jù)法律和事實，認定保險公司未履行提示說明義務，保險條款部分無效。這警示保險公司在訂立保險合同時，務必對免責條款盡到提示和明確說明義務。對于投保人而言，應仔細閱讀保險條款，明確自身權(quán)益。勞動者在工作中遭遇事故，要及時申請工傷認定等合法程序維護自身權(quán)益。此案例也為類似保險糾紛提供了參考，凸顯了法律在平衡各方權(quán)益中的重要作用。

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