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交通事故引起的突發(fā)疾病，還是自身疾病與事故沒有關(guān)？#交通事故理賠律師

2025年01月17日
10:00
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)理賠的復(fù)雜情境里，當(dāng)乘客突發(fā)疾病與交通事故時(shí)間重合，如何清晰判斷疾病與事故的關(guān)聯(lián)，成了保險(xiǎn)公司與投保人之間矛盾的核心，本案便是如此，雙方圍繞張XX的醫(yī)療費(fèi)用賠付問題各執(zhí)一詞。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2016 年 3 月 2 日 13 時(shí) 30 分左右，XX公司駕駛員熊XX駕駛公司所屬的貴 GBE57***xxx 號(hào)中型城鄉(xiāng)公交車，在安順市西秀區(qū)七眼橋路段避讓車輛時(shí)，致使車上乘客程XX摔傷。程XX隨后在貴航行安順醫(yī)院（三〇二醫(yī)院）住院治療 159 天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi) 93602.1 元，診斷結(jié)果為左頂葉腦挫裂傷等多種傷情。

同一天，張XX也在該醫(yī)院住院治療 6 天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi) 1921.63 元，診斷為急性喉氣管支氣管炎。這兩位乘客的醫(yī)療費(fèi)都由華西公司墊付。此外，在程XX和張XX住院期間，華西公司還向程XX、張XX家屬肖X支付了伙食費(fèi)等共計(jì) 11600 元。

此前，2015 年 10 月 18 日，XX公司就將涉事客車在平安保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)、第三者責(zé)任保險(xiǎn)、不計(jì)免賠率、道路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)等，保險(xiǎn)期限從 2015 年 10 月 18 日至 2016 年 10 月 17 日。事故發(fā)生后，XX公司多次與保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償事宜，但沒有結(jié)果，于是XX公司向法院提起訴訟。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

平安保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張XX診斷的病情是急性喉氣管支氣管炎，這與本次公交車事故沒有關(guān)聯(lián)。從張XX的入院記錄來看，其入院時(shí)的癥狀表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、流涕 4 天、發(fā)熱 2 天，體溫 39.5℃，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹等，這些癥狀都表明是自身疾病引發(fā)，并非因公交車避讓車輛這一事故導(dǎo)致受傷。

而且，XX公司沒有提供任何證據(jù)能夠證實(shí)張XX的疾病是由此次事故造成的。在保險(xiǎn)理賠中，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的是因保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的合理損失，對(duì)于與事故無關(guān)的疾病治療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果隨意擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任范圍，將與事故無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用納入理賠，這不僅不符合保險(xiǎn)合同的約定，也會(huì)損害保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，更破壞了保險(xiǎn)行業(yè)正常的理賠秩序。所以，保險(xiǎn)公司對(duì)于張XX的醫(yī)療費(fèi)用拒絕賠償。

三、法院認(rèn)為

XX公司與平安保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意愿的體現(xiàn)，合同內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同有效，雙方都應(yīng)遵守。XX公司已按約定交付保費(fèi)，在保險(xiǎn)期間發(fā)生客運(yùn)事故致乘客程XX受傷，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定理賠。

經(jīng)法院查實(shí)，程XX各項(xiàng)損失按農(nóng)村人口標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等，共計(jì)人民幣 148705 元。XX公司要求確認(rèn)的損失數(shù)額與實(shí)際不符，程XX可另行起訴。

對(duì)于XX公司要求保險(xiǎn)公司賠付已支付程XX、張XX住院醫(yī)療費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的訴請(qǐng)，因張XX住院費(fèi)用無證據(jù)證明與事故有關(guān)，不應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，剩余 105202.1 元是事故給程XX造成的損失且XX公司已墊付，保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠。

而XX公司要求保險(xiǎn)公司將未支付程XX、張XX的經(jīng)濟(jì)損失直接賠付給二被告的訴請(qǐng)，XX公司不具備訴訟主體資格，應(yīng)由程XX另行起訴。

四、何帆律師評(píng)析

在此次案件中，XX公司作為投保人，在保險(xiǎn)期間發(fā)生事故后有權(quán)向保險(xiǎn)公司索賠。但需要注意提供充分證據(jù)證明損失與事故的關(guān)聯(lián)性，如張XX的情況，就因缺乏證據(jù)證明其病情與事故相關(guān)，導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用無法獲賠。

保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定和事實(shí)情況，對(duì)與事故無關(guān)的費(fèi)用拒賠是合理的。這也提醒投保人，在投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍。在事故發(fā)生后，要及時(shí)收集、保留相關(guān)證據(jù)，以便順利理賠。

對(duì)于法院來說，其判決依據(jù)充分，既保障了受害人的合法權(quán)益，也維護(hù)了保險(xiǎn)合同的嚴(yán)肅性和公平性。同時(shí)，明確了各方的權(quán)利義務(wù)和訴訟主體資格，對(duì)類似案件的處理具有一定的參考價(jià)值。

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