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意外傷害保險適用過錯原則嗎？#意外險理賠案例

2025年01月18日
11:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在商業(yè)保險領(lǐng)域，合同是保障各方權(quán)益的基石。但在本案中，一份看似清晰的《建筑工程施工人員團體意外傷害保險 B 型（2019 版）》合同，卻引發(fā)了巨大的爭議。投保方認為，施工人員吳洪兵在工作時意外身亡，完全符合保險賠付的條件。然而，保險公司卻從合同條款的細微之處入手，對施工人員的界定、事故責(zé)任的認定等方面提出了不同的解讀，堅決拒賠。雙方對合同條款的理解為何會產(chǎn)生如此巨大的分歧？這份合同究竟該如何解讀？讓我們在下面的案例分析中一探究竟。

一、案件簡要事實

劉 XX 等五人，分別是死者吳洪兵的妻子劉 XX、子女吳 XX 艷、吳 XX 麗、吳 XX 全以及母親熊XX。XX公司承建了幺鋪鎮(zhèn)紅龍村域的安置房項目，向 XX 保險公司投保了《建筑工程施工人員團體意外傷害保險 B 型（2019 版）》。保險責(zé)任為意外傷害，每人保額 100 萬元，期限從 2020 年 1 月 9 日零時到 2021 年 1 月 7 日 24 時，被保險人為不記名 200 人。特別約定保單責(zé)任范圍為該項目施工現(xiàn)場發(fā)生的施工人員意外事故。

2020 年 4 月 26 日 15 時 30 分許，吳XX在工程所在地 85 號房 4 層樓室內(nèi)進行主體邊墻砌磚作業(yè)時，不慎墜落當(dāng)場死亡。經(jīng)安監(jiān)局認定，事故直接原因是吳XX作業(yè)時不慎墜落。第三人建天下公司此前申請理賠遭拒，又因主體不符起訴被駁回。劉 XX 等人作為吳XX第一順序繼承人，認為保險公司應(yīng)按合同支付保險金，故向法院起訴。劉 XX 等原告認可 2020 年 12 月 31 日前第三人已墊付 37 萬元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒絕支付保險金，提出了多個理由。首先，他們認為死者吳XX是第三人的臨聘人員，不屬于能享受該保險合同利益的工作人員。保險公司覺得，雖然保險合同針對建筑工程施工人員，但臨聘人員身份特殊，與正式施工人員有別，不應(yīng)在保障范圍內(nèi)。

其次，保險公司依據(jù)保單中的特別約定條款指出，施工人員進行高空作業(yè)施工時應(yīng)盡到安全注意義務(wù)。此次事故中，第三人及死者本人未按規(guī)定做到高空作業(yè)注意事項，導(dǎo)致傷亡意外事故發(fā)生，所以保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。他們強調(diào)，施工現(xiàn)場的安全規(guī)范是明確的，施工人員理應(yīng)遵守，因未遵守導(dǎo)致的事故，保險公司不應(yīng)負責(zé)。

再者，保險公司認為，即便要承擔(dān)保險責(zé)任，也應(yīng)按比例劃分第三人與傷亡者導(dǎo)致意外事故發(fā)生的過錯責(zé)任比例，各方依法承擔(dān)責(zé)任。他們覺得，事故發(fā)生雙方都有責(zé)任，不能只讓保險公司全額賠付。

最后，保險公司提到第三人已向原告賠付人身損害費用 37 萬元，原告已獲得理賠款，應(yīng)從訴求中扣減。他們覺得既然原告已得到部分賠償，保險金就應(yīng)相應(yīng)減少。

三、法院認為

第三人與 XX 保險公司簽訂的意外傷害保險合同合法有效，雙方應(yīng)履行義務(wù)。吳XX在施工作業(yè)時死亡，符合保險合同約定，保險公司應(yīng)給付保險金。

對于保險公司稱吳XX是臨聘人員不屬于施工人員范圍，法院指出合同未明確排除臨聘人員，且相關(guān)法規(guī)要求保障施工人員權(quán)益，故該理由不成立。關(guān)于高空作業(yè)及過錯責(zé)任劃分，安監(jiān)局認定吳XX作業(yè)不屬于高空作業(yè)，且意外傷害保險不適用過錯原則，所以保險公司這兩個理由也不成立。至于已賠付 37 萬元應(yīng)扣減的理由，不符合法律規(guī)定和合同約定，法院不予支持。但為減少訴累，第三人墊付的 37 萬元，由保險公司在 100 萬元保險金內(nèi)扣除后支付給第三人。

四、何帆律師評析

從本案可以看出，保險合同的條款解釋和履行是關(guān)鍵。保險公司拒賠理由看似多樣，但未能得到法院支持，主要原因在于對合同條款的理解和適用不準(zhǔn)確。一方面，保險合同對施工人員范圍未明確排除臨聘人員，就不應(yīng)隨意縮小保障對象。另一方面，以高空作業(yè)和過錯責(zé)任劃分拒賠，不符合保險合同約定和法律規(guī)定。對于施工企業(yè)，為員工投保時要清楚保險條款，事故發(fā)生積極處理。對保險公司，應(yīng)按合同和法律規(guī)定理賠，避免無理拒賠引發(fā)糾紛。而受害者家屬要了解自身權(quán)益，在合法權(quán)益受損時，通過法律途徑維護權(quán)益。

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