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保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知疾病情況拒絕理賠該如何解決？#理賠律師

2025年01月18日
11:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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社會(huì)常理告訴我們，花錢(qián)買(mǎi)保險(xiǎn)就是為了在遭遇不幸時(shí)能得到相應(yīng)的保障。當(dāng)張 XX 離世后，家屬向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，這本是順理成章的事情。然而，保險(xiǎn)行業(yè)有著自己獨(dú)特的規(guī)則，XX 保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知疾病情況為由拒絕理賠。這就產(chǎn)生了一個(gè)矛盾：社會(huì)大眾普遍認(rèn)知的保障需求，與保險(xiǎn)行業(yè)嚴(yán)格的規(guī)則之間，該如何協(xié)調(diào)？這起案件不僅僅是一次簡(jiǎn)單的理賠糾紛，更是對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)則與社會(huì)常理之間平衡的一次考驗(yàn)。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2019 年 9 月 19 日，XX 保險(xiǎn)公司與某信用社簽訂《保險(xiǎn)業(yè)務(wù)兼業(yè)代理合同》，委托信用社代辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同年 12 月 10 日，張 XX 在信用社辦理借款業(yè)務(wù)時(shí)，購(gòu)買(mǎi)了 XX 保險(xiǎn)公司的安貸寶意外傷害保險(xiǎn)（Ｂ款）及附加安貸寶定期壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi) 250 元，保險(xiǎn)金 50000 元，第一受益人為信用社，第二受益人為法定受益人。

2020 年 1 月 22 日，張 XX 突發(fā)疾病經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2 月 20 日，作為法定受益人的原告吳 XX 等人向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，3 月 26 日，XX 保險(xiǎn)公司作出理賠決定通知書(shū)，拒絕賠付保險(xiǎn)金。于是，吳 XX 等原告向法院起訴，請(qǐng)求 XX 保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金 50000 元。

經(jīng)法院查明，有身份證、戶口簿、保險(xiǎn)合同等一系列材料在卷佐證。案件事實(shí)清楚，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司拒賠是否合理。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在與張 XX 簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，已將相關(guān)權(quán)利義務(wù)告知張 XX。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，投保人有如實(shí)告知自身疾病情況的義務(wù)。而張 XX 在投保時(shí)，并未如實(shí)向保險(xiǎn)公司告知其疾病情況，按照保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予理賠。

保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)合同是基于雙方的誠(chéng)信原則訂立的，如實(shí)告知病情對(duì)于評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。若投保人隱瞞疾病，可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司錯(cuò)誤評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響保險(xiǎn)費(fèi)率的確定和保險(xiǎn)合同的履行。所以，依據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的慣例和保險(xiǎn)合同的明確規(guī)定，對(duì)于未如實(shí)告知病情的投保人，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司可以依據(jù)免責(zé)條款拒絕賠付。此外，保險(xiǎn)公司還提出，案件的受理費(fèi)也不應(yīng)由其承擔(dān)，因?yàn)槭峭侗Ｈ俗陨砦绰男腥鐚?shí)告知義務(wù)導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。

三、法院認(rèn)為

第三人信用社在取得 XX 保險(xiǎn)公司合法代理權(quán)的情況下，與張 XX 簽訂的保險(xiǎn)合同自簽訂之日起生效，合同雙方為張 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司。庭審中，信用社已放棄第一受益人權(quán)利，所以吳 XX 等原告作為第二受益人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司賠付。

雖然保險(xiǎn)合同是格式合同且附帶格式條款，張 XX 也在相關(guān)文件上簽字，但不能僅以此證明保險(xiǎn)公司已向張 XX 出示保險(xiǎn)條款并對(duì)免責(zé)條款作出了足以引起注意的說(shuō)明。根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款有提示和明確說(shuō)明義務(wù)，且負(fù)有舉證責(zé)任。但保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)無(wú)法證明其已盡到該義務(wù)，所以保險(xiǎn)合同中關(guān)于投保人如實(shí)告知疾病情況的免責(zé)條款無(wú)效，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不利的責(zé)任，故法院支持原告的訴求。

四、何帆律師評(píng)析

在這類保險(xiǎn)理賠案件中，投保人的如實(shí)告知義務(wù)和保險(xiǎn)公司的說(shuō)明義務(wù)是關(guān)鍵。投保人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)健康狀況等信息，避免因隱瞞導(dǎo)致理賠受阻。而保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)，務(wù)必對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行明確提示和說(shuō)明，否則該條款不生效。

本案中，保險(xiǎn)公司雖主張投保人未如實(shí)告知，但未能證明自身盡到說(shuō)明義務(wù)，最終敗訴。這警示保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)操作中要規(guī)范流程，完善告知程序。對(duì)于投保人而言，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，要仔細(xì)閱讀條款，有疑問(wèn)及時(shí)詢問(wèn)。一旦發(fā)生理賠糾紛，應(yīng)及時(shí)尋求法律幫助，維護(hù)自身合法權(quán)益。保險(xiǎn)合同雙方都應(yīng)遵循法律規(guī)定和誠(chéng)信原則，才能保障保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康有序發(fā)展。

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